Wie unser Denken unsere Gesundheit beeinflusst

Buchauszug

Was uns schneller gesund macht, ist eigentlich klar: mehr Bewegung, gesunde Ernährung, weniger Stress. Aber ein wichtiger Faktor fehlt: deine eigene Erwartungshaltung.

Das Knie ist mit sterilen Tüchern abgedeckt. Das OP-Team steht für den Eingriff bereit, das Endoskop und weitere Instrumente für die Arthroskopie warten auf den Einsatz. Das Gelenk soll mit Kochsalzlösung gespült, kleine frei herumschwimmende Knorpelstückchen entfernt, der Knorpel vielleicht etwas geglättet und somit die Entzündung beruhigt werden. Der Patient liegt auf dem OP-Tisch und hofft, dass die Schmerzen im Knie nach dem Eingriff bald der Vergangenheit angehören. Damit der behandelnde Arzt die kleine Kamera ins Gelenkinnere einführen kann, setzt er zu Beginn einen Hautschnitt mit dem Skalpell. Die gesamte Prozedur dauert nur rund eine halbe Stunde. Modernste Medizin auf Top-Niveau.

Nur: Der Chirurg Bruce Moseley aus Houston/Texas hatte das schmerzende Knie gar nicht operiert. Die Instrumente waren nie ins Innere des Knies gelangt, Moseley ritzte lediglich die Haut ein wenig an, sodass etwas Blut zu sehen war, die Spülgeräusche von der Kochsalzlösung im Knie kamen vom Tonband, das Video vom Gelenkspalt und den Menisken von einem anderen Patienten.

Moseley wollte 2002 bei 180 Patienten mit Kniebeschwerden herausfinden, welchen Erfolg eine Arthroskopie für den Patienten bringen kann. Revolutionär an seiner war, dass er diesen Eingriff erstmals im Vergleich zu einer Schein-Arthroskopie durchführte. Er unterteilte drei Gruppen: Die einen bekamen eine Spülung des Gelenks, bei den anderen wurde gespült und gleichzeitig der Knorpel geglättet, die dritte Gruppe erhielt lediglich den kleinen Hautschnitt. Die Patienten waren zuvor darüber informiert worden, dass sie per Los in eine der drei Gruppen eingeteilt werden, aber nicht, in welche. Aufgrund des professionellen Rahmens waren alle überzeugt, dass bei ihnen der Eingriff durchgeführt wurde – auch diejenigen mit der Schein-Operation.

Moseley erfragte später bei allen Patienten die Schmerzintensität und Funktionsfähigkeit des Knies. Außerdem testete er die Laufaktivität und das Treppensteigen bei den Studienteilnehmern.

Das Ergebnis verblüfft: Den Behandelten – unabhängig davon, ob eine Spülung oder eine Spülung mit Knorpelglättung vorgenommen wurde – ging es nicht besser als den Schein-Operierten, nicht nach einem und nicht nach zwei Jahren. Es gab schlicht keinen Unterschied. Wie ist das möglich? Genau dies wollen wir hier erklären.

Glauben, hoffen und erwarten

Wahrscheinlich haben Sie eine bestimmte Vorstellung, wenn Sie das Wort »Placebo« hören. »Da bekommt man eine Zuckerpille, gar kein Medikament«, »... da wird man irgendwie getäuscht, kriegt keine echte Medizin, keine echte OP ...«, sind sicher bei vielen von Ihnen erste Assoziationen. Damit wollen wir gleich mal aufräumen.

Placebos selbst enthalten zwar keinen Wirkstoff, ebenso wenig wie die Schein-Operation im Kniegelenk von Dr. Moseley eine Wirkung im eigentlichen Sinne haben kann. Aber was stattdessen wirkt, ist unsere eigene Erwartungshaltung, also die Erwartung und Hoffnung, dass die Behandlung hilft und die Beschwerden danach gelindert sind. Ebenso lösen Lernerfahrungen Erwartungseffekte aus: Wenn uns die Erfahrung gelehrt hat, dass eine weiße runde Tablette unsere Kopfschmerzen lindert, wird das unter bestimmten Bedingungen auch eine weiße Zuckertablette tun.

Was wir als Placebo-Effekt und Nocebo-Effekt bezeichnen, geschieht in uns. Sie selbst als Patientinnen und Patienten stoßen diese Effekte an.

Placebo- und Nocebo-Effekte treten aber nicht nur im Rahmen von Placebo- und Scheinbehandlungen auf. Erwartungen modulieren die Wirksamkeit jeglicher Therapie: Also jedes Mal, wenn Sie wegen ihrer Beschwerden zum Arzt gehen, eine physiotherapeutische Praxis wegen der Rückenschmerzen betreten, ihnen die Pflegekraft im Krankenhaus ein Medikament reicht, ihnen der Anästhesist vor der Operation den Ablauf der Narkose und Schmerztherapie erklärt, wirken auch Erwartungseffekte.

Erwartungen sind ein wichtiger Faktor, der eben auch »echte« Therapien beeinflusst – und damit unsere Gesundheit und Genesung. Zum Guten, aber auch zum Schlechten. Das ist in Studien vielfach belegt.

Das Gute ist: Sie können selbst dazu beitragen, Placebo-Effekte zu stärken und Nocebo-Effekte zu mindern oder zu vermeiden und zu verstehen, wie Sie und Ihre Behandler diese Kraft der Erwartung aktivieren können.

Therapeuten wie Patienten sollten Erwartungseffekte nutzen, um medizinische Behandlungen wirksamer und verträglicher zu machen. Aber ebenso wichtig ist es, negative Erwartungen zu vermeiden, um unerwünschte Nocebo-Effekte zu verhindern. Denn negative Erwartungen vermögen, den Behandlungserfolg zu beeinträchtigen, und können zum Auftreten von unerwünschten Wirkungen – zum Beispiel Nebenwirkungen – führen. In der medizinischen Praxis ist der Nocebo-Effekt vermutlich noch bedeutsamer als der Placebo-Effekt.

Bereits seit der Antike besteht das Bewusstsein, dass die Wirkung von Arzneien und Therapien durch weitere Faktoren, aber vor allem durch Kommunikation unterstützt wird: Neben den Informationen, die ein Arzt oder eine Therapeutin im Gespräch mit einem Patienten vermittelt, ist auch die nonverbale Kommunikation von Bedeutung, also die Frage, wie die Gesprächssituation gestaltet wird und in welchem Ambiente ein Gespräch stattfindet.

Die sogenannten Kontextfaktoren prägen die Erwartungen von Patienten und Patientinnen und unterstützen so die Wirkung von Therapien – oder reduzieren sie.

Die größten Erwartungseffekte sind auf subjektive Symptome wie Schmerzen, Stimmung, schlechter Schlaf, Ängstlichkeit und Müdigkeit belegt.

Viele unter Ihnen haben sicher in der ein oder anderen Situation bereits Erwartungseffekte erlebt.

Wann Erwartungen wirken ...

Einen Trümmerbruch des Unterschenkels kann kein Placebo der Welt heilen, auch die größte Erwartung wird die gesplitterten Knochen nicht wie von Zauberhand zusammenflicken. Das muss ein Chirurg erledigen.

Eine Krebserkrankung benötigt eine komplexe Therapie, je nach Erkrankung mit einer Operation, Chemotherapie, Bestrahlung und ganz neuen modernen Ansätzen, zum Beispiel einer Immuntherapie. Dazu gehört idealerweise auch die Begleitung eines Psychoonkologen.

Was das alles mit Placebo-Effekten zu tun hat? Wenig. Zumindest nicht im ersten Schritt. Aber wie schnell die Heilung nach der Operation voranschreitet, wie effektiv eine Therapie anschlägt, wie heftig Nebenwirkungen zu spüren sind, wie schnell – auch psychisch – ein Patient wieder gestärkt ist, das alles kann durch die Erwartungen an die Therapie beeinflusst werden.

Es ist wichtig, zu verstehen, dass die eigene Erwartung bei jeder Behandlung mitwirken kann, im besten Falle positiv, aber leider häufig auch negativ. Bei einigen Erkrankungen ist dies deutlicher, beim gebrochenen Fuß geringer. Immer dann, wenn das persönliche Empfinden im Vordergrund steht – dies zeigen viele Forschungen –, wirken Erwartungseffekte besonders stark.

Das bedeutet: Sie als Patient mit Ihren Erwartungen und Einstellungen sind neben der Behandlung ein wichtiger Faktor.

Sie selbst beeinflussen mit, ob eine Behandlung erfolgreich oder vielleicht auch weniger erfolgreich verläuft! Dies bedeutet natürlich nicht, dass Sie Schuld haben, wenn Sie Nebenwirkungen spüren, nachdem Sie ein Medikament eingenommen haben, oder wenn die Behandlung nicht wie erhofft anschlägt. Aber ihre Einstellungen und Erwartungen sind eben auch ein Faktor. Daher ist eine zentrale Frage: Was brauche ich, um eine positivere, aufgeschlossenere Haltung zu bekommen? Und je mehr Ärzte, andere Therapeuten und Sie selbst über die Mechanismen der Placebo- und Nocebo-Effekte wissen, desto eher können Sie sie gemeinsam zum Besseren nutzen.

Wo wirkt der Erwartungseffekt?

Erwartungseffekte beruhen auf machtvollen Mechanismen in vielen körperlichen Systemen: in der Psyche, im Magen-Darm-Trakt, im Herz-Kreislauf- und Hormonsystem, in der Lunge und sogar im Immunsystem, das für die Abwehr von Bakterien, Pilzen und Viren zuständig ist.

Hier ein Beispiel, wie auch der Blutdruck als autonome Körperfunktion Erwartungseffekten unterliegt: bei Bluthochdruck-Patienten, die mit Betablockern behandelt wurden, zeigte sich, dass ein Scheinmedikament ohne Wirkstoff sowohl systolische als auch diastolische Blutdruckwerte senkte.

Mit jedem Herzschlag wird Blut zur Versorgung der Organe und des Gewebes in die großen Blutgefäße gepumpt. Der Druck auf die Wände dieser Gefäße wird als Blutdruck bezeichnet. Wenn der Herzmuskel sich zusammenzieht und das mit Sauerstoff angereicherte Blut in den Körper gibt, wird der sogenannte systolische Druck gemessen, wenn der Muskel erschlafft ist, wird der diastolische Druck gemessen. Erwarten wir, dass ein Mittel den Blutdruck senkt, sinkt er eben oft auch – unabhängig, ob ein Wirkstoff dies erreicht oder unsere Erwartung.

Die zugrunde liegenden Mechanismen können allerdings durchaus unterschiedlich sein. Im Immunsystem zum Beispiel lassen sich Erwartungseffekte insbesondere durch Vorerfahrungen und Lernprozesse wie die klassische Konditionierung erzielen. Allein durch Kommunikation, also rein verbale Informationen, lassen sich Immunfunktionen hingegen nicht verändern. Bei der Behandlung von Rückenschmerzen kann ein einfühlsames und aufmunterndes Gespräch nach vielen erfolglosen Vorerfahrungen eine positive Erwartungshaltung und die Wirksamkeit der Schmerztherapie merklich positiv beeinflussen. Bei Depressionen wirken Placebo-Effekte auf den Gehirnbotenstoff Serotonin und die emotionsregulierenden Netzwerke im Gehirn. Das hat die Forschung in Studien mit Placebo-Behandlungen herausgefunden sowie in Studien, in denen die Erwartung von Gesunden oder Patienten gezielt beeinflusst wurde.

Insgesamt jedoch ist entscheidend: Erwartungen entstehen im Gehirn und wirken auch darüber hinaus im Körper.

Kommunikation ist ein starker Faktor

Die Forschungsansätze sind vielfältig: Mal sind es gesunde Probanden, die an grundlagenwissenschaftlichen Studien teilnehmen, mal sind es Patienten, die unter unterschiedlichsten Bedingungen in klinischen Studien Placebo-Behandlungen erhalten oder bei denen der Einfluss der individuellen Erwartung und Vorerfahrung auf den Verlauf der medizinischen Behandlung untersucht wird.

Eine Empfehlung von Lara Malberger

In »Dein Körper glaubt dir alles« erklären die Expert:innen, wie Placebo- und Nocebo-Effekte unsere Gesundheit beeinflussen – und welche wichtige Rolle die richtige Kommunikation spielt. Mit vielen Studien und Beispielen zeigen die Autor:innen anschaulich den aktuellen Stand der Forschung und machen dabei deutlich, wo die Chancen – aber auch die Grenzen – dieser faszinierenden Effekte liegen.

Bildquelle: PD

Ganz wichtig ist: Egal ob gesunder Proband oder Patient, wer an solchen Studien teilnimmt, wird immer ganz genau über das Wesen und Ziel der Studie aufgeklärt. Auch, dass im Rahmen der Studie Placebos eingesetzt werden, zum Beispiel, um die Wirksamkeit von neu entwickelten Medikamenten oder Behandlungsverfahren zu prüfen. Das ist weltweit der ethische Konsensus aller Forscher.

Kein Patient, der nicht an einer Studie beteiligt ist, muss also befürchten, er würde mit Placebos behandelt.

Internationale Studien zeigen, wie die Art der Behandlung und die Rahmenbedingungen Einfluss auf die Ergebnisse nehmen: Der Placebo-Effekt ist zum Beispiel bei einem invasiven Eingriff (z. B. einer Injektion oder Operation) größer, als wenn nur eine Pille geschluckt wird. Vermeintlich teure Pillen wirken stärker als günstige, auch Größe wie Farbe der Arznei spielen eine Rolle. Verspricht ein Arzt im weißen Kittel baldige Besserung, ist die Wirkung größer, als wenn sie von einer Hilfskraft angekündigt wird. Aber wie beeinflusst ein Arzt zum Beispiel Erwartungen, die Sie als Patient an die Therapie haben, ganz gleichgültig, ob es im Rahmen einer Studie ist oder bei der üblichen Therapie? Vier Beispiele sollen das zeigen:

1. Eine zugewandte Kommunikation und Vertrauen können den Placebo-Effekt verstärken: So zeigte bei Patienten mit Reizdarmsyndrom, in der die Effekte einer Schein-Akupunktur – ein typischer Placebo-Eingriff – untersucht wurden, dass die Schein-Akupunktur allein nur sehr kleine Verbesserungen der Symptome erbrachte. Erst als die Scheinbehandlung mit einem positiven und einfühlsamen Kommunikationsstil des Behandlers kombiniert wurde, verbesserte sich die Symptomatik deutlich und nachhaltig.
2. Behandlung und Kommunikation wirken zusammen und können sich verstärken: zu akuten postoperativen Schmerzen wurden im Jahr 2019 Patienten im Vorfeld der Operation darüber informiert, dass sie zusätzlich zur medikamentösen Schmerztherapie eine Behandlung mit Akupunkturnadeln erhalten können. Diese Information erfolgte entweder nüchtern-neutral oder aber in einem positiv-optimistischen Stil. Im Ergebnis war interessanterweise gar nicht relevant, ob nach der Operation mit Akupunkturnadeln behandelt wurde oder nicht. Entscheidend war die Art der Aufklärung: Diejenigen Patienten, die bei der Aufklärung positive und optimistische Informationen erhalten hatten, berichteten nach der Operation über geringere Schmerzen und waren mit der Schmerztherapie zufriedener als diejenigen, die neutral aufgeklärt wurden.
3. Bessere Genesung nach herzchirurgischen Eingriffen durch Kommunikation: Ein eindrucksvolles Beispiel, was Kommunikation ändern kann, zeigt mit 124 Patienten, die eine Bypass-Operation benötigten, also einen Eingriff am Herzen. Die sogenannte PSY-HEART-Studie (PSYchologische Intervention bei HERZchirurgischen Patienten) sollte untersuchen, ob mithilfe einer Erwartungsoptimierung die Operationsergebnisse langfristig verbessert werden können. Dabei wurde bei Patienten vor den Eingriffen eine auf ihre Erkrankung und die Operation ausgerichtete psychologische Intervention durchgeführt, um positive Erwartungen für den Genesungsverlauf nach der OP zu wecken. Mit den Patienten wurde möglichst konkret eine mentale Vorstellung erarbeitet, wie der Genesungsprozess im positiven Fall verlaufen kann, also wie sie sich vorstellen, was sie nach einer Woche, nach einem Monat oder nach sechs Monaten wieder körperlich leisten könnten. Da geht es auch darum, mit dem Hund wieder Gassi gehen zu können, was vor der OP unmöglich war, oder auch wieder unbeschwert in den Urlaub zu fahren. Die Patienten entwickelten eine Erwartungshaltung an sich selbst und haben sich das auch konkret vorgestellt. Es wurden jeweils zwei persönliche Gespräche mit jeweils 50 Minuten Dauer sowie zwei Telefonate mit jeweils 20 Minuten geführt. Der nachweisbare positive Effekt dieser einfachen Maßnahme zeigte sich noch sechs Monate nach dem Eingriff in verschiedensten Aspekten: von der Lebensqualität, der körperlichen Beeinträchtigung bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz. Auch auf physiologischer Ebene ließen sich die Effekte mit signifikant geringeren Entzündungswerten nachweisen. Hier ist also nicht nur die psychologische Veränderung entscheidend, sondern auch Messwerte im Blut.
4. Alle wissen Bescheid und dennoch wirken Placebos: Die längste Zeit glaubte man, dass ein Placebo nur wirken kann, wenn der Behandelte überzeugt war, das echte Medikament erhalten zu haben. Aber: Placebos können auch dann wirken, wenn Patienten genau wissen, dass sie ein Medikament ohne Wirkstoff erhalten und ihnen das erklärt wurde. In sogenannten besserten sich die Schmerzen von Patienten mit Rückenschmerzen, Migräne und Reizdarm deutlich. Schlüssel ist hierbei die Kommunikation mit den Patienten.

Mit Illustrationen von Frauke Berger für Perspective Daily

Ulrike Bingel ist Leiterin des Zentrums für Schmerzmedizin am Universitätsklinikum Essen. Als Neurologin behandelt sie überwiegend Patient:innen mit chronischen Schmerzen. Einen großen Teil ihrer Arbeit widmet sie der Forschung. Diese Doppelrolle als Medizinerin und Wissenschaftlerin bezeichnet man auch als »Clinician Scientist«. Bingel beschäftigen folgende Fragen: Wie verarbeitet das Gehirn Schmerzen, und wie beeinflusst unser Denken, Fühlen und Handeln das Schmerzempfinden, aber auch die Wirksamkeit von Behandlungen? Welche Bedeutung haben die Erwartungen und Vorerfahrungen von Patientinnen und Patienten auf den Behandlungserfolg? Und wie können wir diese Effekte für eine bessere Schmerztherapie nutzen?

Sven Benson ist Leiter des Instituts für Didaktik in der Medizin am Universitätsklinikum Essen. Er unterstützt angehende Ärzt:innen dabei, sich optimal auf ihre zukünftigen Aufgaben vorzubereiten. Wie teile ich einer Patientin oder einem Patienten eine schlechte Nachricht mit? Wie kann ich die Person und ihre Angehörigen durch Gespräche emotional unterstützen, bei Therapieentscheidungen begleiten und zugleich die Wirksamkeit von Therapien steigern? Wie wichtig und im wahrsten Sinne wirksam Gespräche mit Patient:innen sind, hat er bereits in seiner Zeit als Krankenpfleger beobachten können. Nach der Pflegeausbildung hat Benson an der Universität Trier Psychologie studiert.